第5号様式(第8関係)
年　　月　　日　　

　　　京都府知事　　　　様

学校、施設又は事業所の所在地	
名称　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　

年度結核予防費補助金精算書

　　　　年　　月　　日付京都府指令第　　号をもつて補助金交付の決定のあつた　　　　年度結核予防補助事業を下記のとおり完了したので、関係書類をそえて精算書を提出します。

記

補助金精算額　金　　　　　　　　　　円