第3号様式(第6関係)
年　　月　　日　　
　　　京都府知事　　　　様
学校、施設又は事業所の所在地	
名称　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　
年度結核予防費補助金中止(変更)申請書
　　　　年　　月　　日付け第　　　号をもつて申請をしました結核予防費補助事業を下記のとおり中止(変更)しましたので、申請します。
記
補助金中止(変更)申請額　金　　　　　　円
既交付決定額　金　　　　　　円
差引増減額　金　　　　　　円
　中止(変更)理由

年度結核予防費補助金中止(変更)申請額明細書
支出済額A	事業収入額B	差引額C
(A－B)	交付基準による算定額
D	補助基本額E	補助所要額F
	補助交付決定額G	補助金受入額H	過不足額I
(F－H)	
円	円	円	円	円	円	円	円	円	
　注　1　「補助基本額E」欄は、C欄とD欄とを比較していずれか少ない方を記入してください。
　　　2　「補助所要額F」欄は、補助金中止(変更)申請額と同額にしてください。
　結核予防費補助金中止(変更)申請額算出明細書　別紙
　歳入歳出予算書又は見込書抄本　別添

別紙

　　年度結核予防費補助金中止(変更)申請額明細書

　1　健康診断費
　	　箇所数	　対象人員ａ	　受診人員ｂ	　受診見込率	健康診断	　合計金額	
					間接撮影	直接撮影		
					保健所実施	医療機関実施	保健所実施	医療機関実施		
					70mm	100mm	70mm	100mm				
				b／a
(％)								
高校生	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
19歳以上の学生	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
施設	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計　　　　　　A	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支出額　(円)　 　B	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1人当たりの支出額(円)　B／A	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
交付基準算定額(円)	単価　C	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	C×A	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　注　健康診断は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行令第12条第1項第2号及び第4号の規定により、学生又は生徒は入学した年度、施設入所者は65歳に達する日の属する年度以降毎年度受ける必要があります。

　2　健康診断の実施(予定)時期　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで