第4号様式(第7関係)
年　　月　　日　　

　　　京都府知事　　　　様

学校、施設又は事業所の所在地	
名称　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　

年度結核予防補助事業状況報告書

　　　　月　　日付け第　　号をもつて補助申請をした結核予防補助事業に係る11月30日現在の実施状況につき、別紙のとおり報告します。

別紙

　　年度結核予防費補助事業状況報告書

　	　箇所数	　対象人員ａ	　受診人員ｂ	　受診見込率	健康診断	　合計金額	
					間接撮影	直接撮影		
					保健所実施	医療機関実施	保健所実施	医療機関実施		
					70mm	100mm	70mm	100mm				
				b／a
(％)								
高校生	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
19歳以上の学生	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
施設	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計　　　　　　A	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支出額　(円)　 　B	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1人当たりの支出額(円)　B／A	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	実施済人員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	今後実施見込人員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　注　健康診断は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行令第12条第1項第2号及び第4号の規定により、学生又は生徒は入学した年度、施設入所者は65歳に達する日の属する年度以降毎年度受ける必要があります。