別記第1号様式(第3関係)
年　　月　　日　　

　　　京都府知事　　　　様

学校、施設又は事業所の所在地	
名称　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　

年度結核予防費補助金交付申請書

　　年度結核予防費補助金について、次のとおり関係書類を添えて申請します。

　　　　補助金申請額　　金　　　　　　　円

年度結核予防費補助金交付申請額明細書

支出予定額A	寄附金その他収入額B	差引額C(A－B)	交付基準による算定額D	補助基本額E	補助申請額F　	
円	円	円	円	円	円	
　注　「補助基本額E」欄は、C欄とD欄とを比較していずれか少ない方を記入してください。
　歳入歳出予算書抄本　　別添