別記様式
年　　月　　日　　
　　広域振興局長　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　修学旅行の援助要綱に基づき下記のとおり援助金の交付を申請します。
記
修学旅行をする者	氏名	　	
	学校名	　	
	学年	学年	
旅行先及び期日	旅行先	方面	
	期日	月　　日から　　泊　　日	
申請額	　	
修学旅行に際して購入する品目	1　肌着　　2　靴　　3　靴下　　4　カバン類
5　その他	
　申請者は、生活保護法に基づく保護を受けていることを証明します。

　　　　　　　年　　月　　日

市福祉事務所長　印　	
備考