別記第1号様式

普通退隠料請求書

年月日
京都府知事殿

本籍　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　
退職当時の職名　　　　　　　　
(ふりがな) 　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日(職)を退職したから、普通退隠料を給与されたく証拠書類を添えて請求する。