第2号様式

通算退職年金請求書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　殿

本籍　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　
退職年月日　　　　　　　　　　
退職当時の職名　　　　　　　　
(ふりがな) 　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　

　京都府吏員恩給条例第18条ノ2の規定により、通算退職年金を給与されたく証拠書類を添えて請求する。