第4号様式

再審査請求書

年　　月　　日
　　京都府知事　　殿

本籍　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　
退職当時の職名　　　　　　　　
証書番号　　　　　　　　　　　
支払金融機関名　　　　　　　　
(ふりがな) 　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日退職により普通退隠料および増加退隠料を支給されていたところ、まだ傷い(疾病)が回復していないから、再審査されたく証拠書類を添えて請求する。