第5号様式

若年停止排除期間延長請求書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　殿

本籍　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　
退職当時の職名　　　　　　　　
証書番号　　　　　　　　　　　
支払金融機関名　　　　　　　　
(ふりがな) 　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日以降公務に起因しない傷い(疾病)のため若年停止を排除されていたところ、まだ傷病が回復していないから、若年停止排除期間を延長されたく証拠書類を添えて請求する。