第6号様式

増加退隠料改定請求書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　殿

本籍　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　
退職当時の職名　　　　　　　　
証書番号　　　　　　　　　　　
支払金融機関名　　　　　　　　
(ふりがな) 　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　
	
　上記の恩給を受給中のところ、加給の原因である者の員数が	増加減少	したから、年額を	
改定されたく証拠書類を添えて請求する。