第8号様式
　(1)

遺族扶助料請求書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　殿

本籍　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　
府吏員であつた　　　　　　　　
者との身分関係　　　　　　　　

(ふりがな) 　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　

　下記の者は、　　年　　月　　日死亡したから、遺族扶助料を給与されたく証拠書類を添えて請求する。
記
　　府吏員であつた者の氏名	

　(2)

遺族扶助料請求書

年　　月　　日　
　　京都府知事殿

本籍　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　
府吏員であつた　　　　　　　　
者との身分関係　　　　　　　　

(ふりがな) 　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　

　下記の者は、　　年　　月　　日　　　　　のため失権したから、遺族扶助料を給与されたく証拠書類を添えて請求する。
記
前遺族扶助料権者氏名