第8号様式の2(第17条の2関係)

通算遺族年金請求書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　殿

現住所　　　　　　　　　　
府吏員であつた　　　　　　　　
者との身分関係　　　　　　　　

(ふりがな) 　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　

　下記の者は　　年　　月　　日死亡したから通算遺族年金を給与されたく、証拠書類を添えて請求する。
記
　　府吏員であつた者の氏名