第9号様式(第18条、第18条の2、第37条関係)

遺族扶助料改定請求書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　殿

本籍　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　
(ふりがな) 　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　
	
　下記の遺族扶助料を受給中のところ、加給(加算)の原因である遺族の員数が	増加減少	
したから、年額を改定されたく証拠書類を添えて請求する。

記
恩給証書番号
証書の日付
遺族扶助料年額
支払金融機関名