第10号様式

遺族扶助料停止申請書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　殿

本籍　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　
府吏員であつた　　　　　　　　
者との身分関係　　　　　　　　

(ふりがな) 　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　

　下記の者は、　　年　　月　　日以来その所在が不明であるから、遺族扶助料を停止されたく証拠書類を添えて申請する。
記
　　停止される遺族扶助料権者氏名
　　恩給証書番号
　　支払金融機関名