第11号様式(第20条、第37条関係)

遺族扶助料転給請求書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　殿

本籍　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　
府吏員であつた　　　　　　　　
者との身分関係　　　　　　　　

(ふりがな) 　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　

　下記の者の(停止事由)による遺族扶助料の停止期間中遺族扶助料を転給されたく証拠書類を添えて請求する。
記
　　停止中の遺族扶助料権者氏名
　　恩給証書番号
　　支払金融機関名