第11号様式の2(第17条の2関係)

通算遺族年金転給請求書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　殿

現住所　　　　　　　　　　
府吏員であつた　　　　　　　　
者との身分関係　　　　　　　　

(ふりがな) 　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　

　下記の事由により通算遺族年金を転給されたく、証拠書類を添えて請求する。
記	
府吏員であつた者の氏名

前順位者の氏名

前順位者の失権又は停止事由

前順位者の失権又は停止年月日

恩給証書番号

支払金融機関名