第14号様式

返還一時金請求書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　殿

本籍　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　
退職当時の職名　　　　　　　　
退職年月日　　　　　　　　　　
60歳に達した年月日　　　　　　
(ふりがな) 　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　

　京都府吏員恩給条例第20条ノ2の規定により返還一時金を給与されたく証拠書類を添えて請求する。