第15号様式

死亡一時金請求書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　殿

本籍　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　
府吏員であつた者との身分関係　　　　

(ふりがな) 　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　

　下記の者は　　年　　月　　日死亡したから、死亡一時金を給与されたく証拠書類を添えて請求する。
記
　　府吏員であつた者の退職当時の職名
　　府吏員であつた者の氏名
　　府吏員退職年月日