第17号様式

再就職に関する申立書

年　　月　　日　　
(ふりがな) 　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　	
年　　月　　日	を退職後国家公務員または地方公務員として再就職した
年　　月　　日(官公署、職名)に再就職し、現に	
ことがない
在職中である	ことを申し立てる。	
備考　申立書中該当しない文字は抹消してください。