第23号様式
遺族扶助料を受けようとする者の生計関係申立書	
遺族扶助料を受けようとする者の氏名	府吏員であつた者との身分関係	生計関係	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　上記のとおり相違ないことを申し立てる。
　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　	
　(備考)
生計関係の欄には、府吏員であつた者の死亡当時これと同居していた者については、その同居関係を明記し、これと同居していなかつた者については、府吏員であつた者の死亡当時までのこれとの生活上の相互依存関係を詳細に記入してください。