第23号様式の2(第16条、第16条の2関係)
遺族扶助料の加給(加算)の原因となる遺族の生計関係申立書	
加給(加算)の原因となる遺族の氏名	府吏員との身分関係	生計関係	
　	　	府吏員死亡当時	遺族扶助料請求当時	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　上記のとおり相違ないことを申し立てる。
　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　　	
(備考)1　生計関係府吏員死亡当時の欄には、府吏員死亡当時これと同居していた者については、その同居関係を明記し、これと同居していなかつた者については、府吏員の死亡時までのこれとの生活上の相互依存関係を詳細に記入してください。
2　生計関係遺族扶助料請求当時の欄には、遺族扶助料を受けようとする者と同居する者については、その同居関係を明記し、遺族扶助料を受けようとする者と同居していない者については、これとの生活上の相互依存関係を詳細に記入してください。