第23号様式の3(第18条関係)
遺族扶助料の加給(加算)の原因である遺族に加えられる者の生計関係申立書	
加給(加算)の原因である遺族に加えられる者の氏名	府吏員との身分関係	生計関係	
		府吏員死亡当時	遺族扶助料改定請求当時	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　上記のとおり相違ないことを申し立てる。
　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　　	
(備考)1　生計関係府吏員死亡当時の欄には、府吏員死亡当時これと同居していた者については、その同居関係を明記し、これと同居していなかつた者については、府吏員の死亡時までのこれとの生活上の相互依存関係を詳細に記入してください。
2　生計関係遺族扶助料改定請求当時の欄には、遺族扶助料を受ける者と同居する者については、その同居関係を明記し、これと同居していない者については、これとの生活上の相互依存関係を詳細に記入し、かつ、これらの関係の生じた年月日を記入してください。