第26号様式
恩給受給権者異動届書	
恩給受給権者の氏名	　	元職名	　	
恩給の種類	　	証書番号	　	
支払金融機関名	　	異動年月日	　	
異動事項	氏名変更	(ふりがな)
旧氏名	　	
		(ふりがな)
新氏名	　	
	改印	改印の事由	　	
	本籍
(現住所)変更	旧本籍
(現住所)	　	
		新本籍
(現住所)	　	
	支払金融機関変更	旧支払金融機関	　	
		新支払金融機関	　	
　上記のとおり異動したので届け出る。
　　　年　　月　　日
　京都府知事　　殿	
届出者	現住所
氏名