第29号様式

恩給受給権失権届

年　　月　　日　

　　京都府知事　　　殿

届出人　　　　　　　　　　　　　　　

現住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の者は、　　年　　月　　日　　　のため失権したから証拠書類を添えて届け出る。

記

　元職名

　恩給の種類

　証書番号

　支払金融機関

　受給者氏名