第30号様式
恩給証書(裁定通知書)再交付申請書

年　　月　　日　

　　京都府知事　　殿

本籍　　　　　　　　　　　　　

現住所　　　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記の恩給証書(裁定通知書)を亡失(き損)したから、再交付されたく証拠書類を添えて申請する。

記

　元職名

　恩給の種類

　証書(裁定通知書)番号

　証書(裁定通知書)の日付

　恩給金額

　支払金融機関