第31号様式

恩給証書再交付申請書

年　　月　　日　

　　京都府知事　　　殿

本籍　　　　　　　　　　　　　

現住所　　　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記の恩給証書は、別紙てん末書のとおり提示の用に供することが困難であるから再交付されたく申請する。

記

　元職名

　恩給の種類

　証書番号

　証書の日付

　恩給金額

　支払金融機関