第33号様式の2(第35条関係)
遺族扶助料
扶助料	の加給(加算)の原因となつている者の生計関係申立書	
加給(加算)の原因となつている者の氏名	府吏員(公務員)との続柄	生計関係	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　上記のとおり相違ないことを申し立てる。

　　　年　　月　　日

受給者氏名　　　　　　　　　	
備考　生計関係欄には、受給者と同居している者については、同居関係を明記し、これと同居していない者については、これとの生活上の相互依存関係を詳細に記入してください。