第35号様式
恩給給与金口座振替請求書	
恩給の種類	　	
証書番号	　　　　　第　　　　　　　　号	
元職名	　	
恩給年額	　　　　　　　　　　　　　　円	
受給者氏名	　	
　上記の恩給給与金を、恩給法および京都府吏員恩給条例施行規則第50条第1項の規定により下記の預金口座に振替えてください。

　　　　　年　　月　　日

　　京都府知事　　　　殿

現　 住　 所　　　　　　　　　　　　

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　	
口座振替開始期	　　　　　　　　　　　　年　　　　　月	
預金口座開設	銀行名	　　　　　　　　　　　銀　行　　　　　　　店	
	同上所在地	　	
	預金の種別	　	
	口座番号