第32号様式(第35条関係)
(表)
郵便はがき	
　　	郵便切手

をはつて

ください。	　　　　　　　　　　　 	
　〇裏面に市区町村長の証明を必ず受けてください。

　〇提出期限までに提出されない場合は、恩給の支給を一時停止することとなります。
	
	年月日

裏面のとおり申し立てます。
京都府知事様
住所
氏名　(電話番号)		
	(上記以外の連絡先)

氏名(電話番号)		

(裏)
恩給受給権についての申立書

恩給証書番号　　　　　　　　　　　　　　　提出期限　　　　年　　月　　日　　	
	住民票記載事項証明書	　フリガナ	年　　月　　日生		
		　受給者氏名			
		　住所		
		　上記の者は、現に住民票に記載されていることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

市区町村長　　　　　　　　印　 		
	
	受給者が失権されている場合		他の公的年金を受けている場合		
	死亡・その他

年　　月　　日		証書番号		
			発行者