第34号様式
恩給請求書	
　　	金額	　	万	千	百	十	円	　　	

　　　ただし、恩給年額円に対する年月から年月までの分

　　上記の金額を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　京都府知事　　　　殿

証書番号　　　　　　　　　　　　　　

元職名　　　　　　　　　　　　　　

故人の場合は故人の職氏名　　　　　　
および故人との身分関係　　　　　　　

現住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　　
	
支払局名	郵便局　　　	
(備　考)
　1　次回請求のときにこの請求書を使用してください。
　2　毎請求期月の前月の1日から同月15日までに到着するよう提出してください。ただし、1月渡分については、その前年の11月1日から11月15日までに提出してください。
　3　金額はアラビヤ数字を用い、頭書には￥印をつけてください。
　4　字体はかい書で記入してください。
　5　本請求書送付の場合は、封筒の表に「恩給請求書在中」と明記してください。