第4号様式(第5条関係)
年　　月　　日

　京都府知事　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　

幼保連携型認定こども園廃止(休止)届出(認可申請)書

　幼保連携型認定こども園を	廃止
休止	したいので、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進	

に関する法律	第16条
第17条第1項	の規定により、下記のとおり	届け出ます。
申請します。	

記

1　区分	　□廃止届出　□休止届出　□廃止認可申請　□休止認可申請	
2　施設の名称	　	
3　施設の所在地	　	
4　認定こども園の名称	　	
5　認可(認定)年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
6　入所児童の処遇	　	
7　廃止予定年月日又は休止予定期間	　(廃止)　　　　　　年　　　月　　　日
　(休止)　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
8　廃止又は休止の理由	　	
9　財産処分の時期、方法等	　	
注　1　1の欄には、該当する□にレ印を付けてください。
　　2　休止の場合には、9の欄は、記入しないでください。