第5号様式(第6条関係)
年　　月　　日　　

　京都府知事　　様

(変更前の設置者)　　　　　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　

(変更後の設置者)　　　　　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　

幼保連携型認定こども園設置者変更届出(認可申請)書

　幼保連携型認定こども園の設置者を変更したいので、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供
の推進に関する法律	第16条
第17条第1項	の規定により、下記のとおり	届け出ます。
申請します。	

記

1　施設の名称	　	
2　施設の所在地	　	
3
利用定員	保育を必要とする子どもに係る利用定員	満3歳未満	人	小計	人	合計	人	
		満3歳以上	人					
	保育を必要とする子ども以外の子どもに係る利用定員	満3歳未満	人	小計	人			
		満3歳以上	人					
4　認定こども園の名称	　	
5　認定こども園の長の氏名	　	
6　教育又は保育の目標及び主な内容	　	
7　子育て支援事業	　	就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律施行規則第2条第1号に掲げる事業	
	　	就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律施行規則第2条第2号に掲げる事業	
	　	就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律施行規則第2条第3号に掲げる事業	
	　	就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律施行規則第2条第4号に掲げる事業	
	　	就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律施行規則第2条第5号に掲げる事業	
8　変更理由	　	
9　変更予定年月日	年　　　月　　　日	
注　1　変更部分は、2段書きとし、上段に(　)書きで変更前の内容を記入してください。
　　2　7の欄には、該当する項目に全て○印を付けてください。
　　3　就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律施行細則第3条第2項に規定する書類等を添付してください。