第4号様式(第5条関係)
(表)
　	
※	自動販売機等届出番号	京　第　　　号	　	
自動販売機等設置届出書
(図書類・玩具刃物類)
年　　月　　日

京都府知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　　　)
自動販売機(自動貸出機)の設置について、青少年の健全な育成に関する条例第25条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。	
自動販売機等の設置場所	　	
自動販売機等管理者	住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　)	
自動販売機等の設置場所を提供する者	住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　)	
自動販売機等の名称、型式及び製造番号	　	
自動販売機等による販売又は貸付けの開始予定年月日	年　　　　月　　　　日	
注　1　※欄には、記載しないでください。
2　販売又は貸付けを開始する日の10日前までに届け出てください。
3　「届出者」又は「自動販売機等の設置場所を提供する者」が法人である場合には、その名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地及び電話番号を記載してください。
4　「自動販売機等の設置場所」は、番地まで記載してください。
5　「自動販売機等管理者」の住所及び電話番号は、自動販売機等管理者に確実に連絡が取れる連絡先を記載してください。	

(裏)
自動販売機等の設置場所付近(周囲500メートルの区域内)の見取図(付近の道路、学校及び目標となる建物等を記載してください。)
	
自動販売機等の設置場所の状況
最も近い学校教育法第1条に規定する学校のうち大学及び幼稚園以外の学校との距離	学校名

距離(　　　　　　　メートル)	
自動販売機等の設置場所を提供する者と設置場所の土地又は建物との権利関係	　・所有者　　　　　　・賃借人
　・その他(　　　　　　　　　　　　)	
※　確認事項	
(注)　※欄には、記載しないでください。