第6号様式(第5条関係)
(表)
　	
※	自動販売機等届出番号(新)	京　第　　　号	　	
自動販売機等変更(廃止)届出書
(図書類・玩具刃物類)
年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　)
青少年の健全な育成に関する条例第25条第2項(第3項)の規定により、次のとおり届け出ます。	
自動販売機等届出番号	京　　第　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
自動販売機等の名称、型式及び製造番号	　	
変更事項	　	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更(廃止)(予定)年月日	年　　　　月　　　　日	
注　1　※欄には、記載しないでください。
2　自動販売機等の設置場所を変更しようとするときは、販売等を開始しようとする日の10日前までに、その他の事項に変更があつたとき又は販売等を廃止したときは、その変更があつた日又は廃止をした日から10日以内に届け出てください。
3　「届出者」が法人である場合には、その名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地及び電話番号を記載してください。	

(裏)
　変更事項が自動販売機等の設置場所である場合には、変更後の自動販売機等の設置場所付近(周囲500メートルの区域内)の見取図(付近の道路、学校及び目標となる建物等を記載してください。)	
自動販売機等の設置場所の状況
最も近い学校教育法第1条に規定する学校のうち大学及び幼稚園以外の学校との距離	学校名

距離(　　　　　　　　メートル)	
自動販売機等の設置場所を提供する者と設置場所の土地又は建物との権利関係	・所有者　　　　　・賃借人
・その他(　　　　　　　　　　　　)	
※　確認事項	
注　※欄には、記載しないでください。