第3号様式(第2条関係)

半島振興対策実施地域における不均一課税申請書
年　　月　　日
様
住所又は所在地(電話番号)　　　　
氏名又は名称及び代表者名　　　　　
事業の内容　　　　　　　　　　　　	
税目	年度又は事業年度	不均一課税の税額
①	①以外の税額
②	納付すべき税額
①＋②	
　	　	円	円	円	
　	　	　	　	　	
新設し、又は増設した特別償却設備(事業所)の所在地
	設備の内容
	
新設し、又は増設した特別償却設備に係る固定資産の新設又は増設年月日(土地にあつては、取得年月日)、種類及び取得価額

	年月日	種類	取得価額	備考	
	　	　	円	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
新設し、又は増設した特別償却設備に係る従業者の数

人

	府内に有する事務所又は事業所に係る固定資産の価額(主たる事業が電気供給業又はガス供給業の法人にあつては、当該固定資産の価額のうち製造事業用の設備に係る固定資産の価額)又は従業者の数(地方税法第72条の48第4項から第6項まで、第11項及び第12項並びに第72条の54第2項の規定の例により算定したものをいう。)
固定資産の価額　　　　円　　　　従業者の数　　人	
租税特別措置法第12条第3項の表の第1号等又は第45条第2項の表の第1号等の規定による特別償却の有無等

特別償却の有無
有・無
特別償却額　　　　　　円	青色申告書提出の有無

有　　・　　無
	新設し、又は増設した特別償却設備を最初に事業の用に供した年月日

年　　月　　日