第4号様式(第2条関係)

文化学術研究地区における不均一課税申請書

年　　月　　日
様

所在地(電話番号)　　　　　　　
名称及び代表者氏名　　　　　　　
事業の内容　　　　　　　　　　　
	
税目	年度	不均一課税の税額
①	①以外の税額
②	納付すべき税額
①＋②	
　	　	円	円	円	
新設し、又は増設した特定研究施設の所在地
	特定研究施設の内容
	
新設し、又は増設した特定研究施設に係る固定資産の新設又は増設年月日(土地にあつては、取得年月日)、種類及び取得価額

注　土地については、特定研究施設の敷地の用に供される土地の面積を備考欄に記入してください。	年月日	種類	取得価額	備考	
	　	　	円	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	

租税特別措置法第44条第1項の規定による特別償却の有無等

特別償却の有無

有・無

特別償却額　　　　　　円
	青色申告書提出の有無

有　　・　　無

	新設し、又は増設した特定研究施設を最初に研究の用に供した年月日

年　　月　　日