第6号様式(第2条関係)

拠点地区における不均一課税申請書

年　　月　　日
様

住所又は所在地(電話番号)　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者名　　　　　　　　
事業の内容　　　　　　　　　　　　　　　
	
税目	年度	不均一課税の税額
①	①以外の税額
②	納付すべき税額
①＋②	
　	　	円	円	円	
設置した教養文化施設等又は産業業務施設の所在地	教養文化施設等又は産業業務施設の内容
	
設置した教養文化施設等又は産業業務施設に係る固定資産の取得年月日、種類及び取得価額

注　家屋については教養文化施設等又は産業業務施設に含まれる部分の床面積を備考欄に記入してください。

	年月日	種類	取得価額		備考	
				うち教養文化施設等分又は産業業務施設分		
	　	　	円	円	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
設置した教養文化施設等の一般の利用者より有利な利用条件を有する会員等の有無

有　・　無
	風俗営業又は性風俗特殊営業への設置した教養文化施設等の供用の有無

有　・　無