別記第1号様式(第4条の4関係)
計画段階環境配慮書提出書

年　　月　　日　

　京都府知事　　　　様
　(　　　市町村長)

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	
　京都府環境影響評価条例第7条の3の規定により、計画段階環境配慮書及び配慮書要約書を別添のとおり提出します。	
第一種事業等の名称	　	
第一種事業等の種類	　	
第一種事業等の規模	　	
第一種事業等の実施が想定される区域	　	
配慮書の公表方法	　	
配慮書の複写	同意する　　　　同意しない	
縦覧期間終了後の公開	同意する　　　　同意しない	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)にしてください。