第3号様式(第5条関係)
第二種事業判定届出書

年　　月　　日
京都府知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所
在地及び名称並びに代表者の氏名　

京都府環境影響評価条例第8条第1項(第4項)の規定により、実施しようとする第二種事業について、次のとおり届け出ます。	
第二種事業の名称	　	
第二種事業の種類	　	
第二種事業の規模	　	
第二種事業が実施されるべき区域	　	
第二種事業の概要	　	
環境の保全の観点から法令等により指定された地域の分布状況又は対象の所在地及び当該法令等	　	
第二種事業を実施するために必要な許認可等	　	
変更前の第二種事業の名称	　	
変更前の第二種事業の規模	　	
変更前の第二種事業が実施されるべき区域	　	
備考　1　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)にしてください。
2　第二種事業が実施されるべき区域の欄については、当該第二種事業が実施されるべき区域の所在地を市町村名から地番まで記載することとし、当該区域を含む縮尺20万分の1以上5万分の1以下の平面図を添付してください。
3　第二種事業の概要の欄については、届出を行う時点で把握できる限りの内容を記載することとし、施設、設備等の配置計画は必要に応じ、図面等を添付してください。
4　変更前の第二種事業の名称、変更前の第二種事業の規模及び変更前の第二種事業が実施されるべき区域の欄には、条例第8条第4項の規定により届出を行う場合にのみ記入してください。