別記様式第7号
普通恩給権者就職届出書	
年月日
裁定庁殿
(経由)

現住所
氏名　　

下記のとおり就職しましたから、別紙就職証明書を添え、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第174条の64第1項の規定に基く恩給並びに他の地方公共団体の退職年金及び退職一時金の基礎となるべき在職期間と職員の退職年金及び退職一時金の基礎となるべき在職期間との通算に関する条例(昭和32年京都府条例第28号)第11条の規定により届け出ます。	
就職した団体名	　	普通恩給証書記号番号	　	
就職した職名	　	普通恩給の年額	円	
就職年月日	年月日	　	
注　1　就職証明書を添付すること。
2　(経由)には当該普通恩給の支給庁名を記入すること。
3　本届出は、当該支給庁を経由してなすものであること。