第5号様式(第7条関係)

産業廃棄物税特別徴収義務者証票の亡失届出書

　　年　　月　　日　

　京都府知事　　　　様

特別徴収義務者　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
登録番号　　第　　　　　号　　　

　京都府産業廃棄物税条例第10条第3項の規定により交付を受けた産業廃棄物税特別徴収義務者の証票(第　　号)については、下記の理由により亡失しましたので、京都府産業廃棄物税条例施行規則第7条第2項の規定により届け出ます。

記	
　	亡失理由