別記第1号様式(第3条関係)
保管用地届出書
年　　月　　日　　
　　京都府保健所長　　　　様

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　
　　
担当者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　　)　　　　　―　　　　　　　　　

　京都府産業廃棄物の不適正な処理を防止する条例第8条第1項の規定により、保管用地について、次のとおり届け出ます。
保管用地	所在地	　	
	面積　(m2)	　	
	所有者	氏名
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)	　	
		住所
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
保管をする産業廃棄物	種類	　	
	数量　(m3又はt)	　	
産業廃棄物の保管の方法	保管をする産業廃棄物の最大の高さ(m)	　	
	環境保全上の措置	保管用地の底面	　	
		その他の環境保全上の措置	　	

産業廃棄物の処理の計画	保管する産業廃棄物の主たる排出元	　	
	保管する目的	積替えのための保管・中間処理のための保管	
	処分の形態	委託処分　・　自社処分	
	保管後の産業廃棄物の主たる搬出先	　	
届出者が営む業種	　	
届出者が建設業者又は解体工事業者である場合の許可行政庁又は登録行政庁の名称	　	許可番号又は登録番号	　	
保管用地の使用開始予定年月日	年　　　月　　　日　　　　	
備考
　1　「面積」の欄には、中間処理のための保管を行う場合は、産業廃棄物の受入れに係る保管用地及び処理された産業廃棄物の貯留に係る保管用地の合計面積(m2)を記入してください。
　2　「種類」の欄には、保管用地で保管する産業廃棄物の種類をすべて記入してください。
　　また、「数量」の欄には、保管する産業廃棄物の最大の量(m3又はt)を記入してください。
　3　「保管用地の底面」の欄には、保管用地の底面に施した地下浸透防止対策の内容を記入してください。
　　また、保管しようとする産業廃棄物から汚水が生じるおそれがある場合は、設置した排水溝その他の設備及び保管用地の底面を覆う不浸透性の材料に関する書類を添付してください。
　4　「その他の環境保全上の措置」の欄には、産業廃棄物の飛散若しくは流出の防止、悪臭の発散の防止又はねずみ、はえ等の発生の防止のために必要な措置を記入してください。
　　また、保管する産業廃棄物の荷重が直接保管場所の囲いにかかる構造である場合は、その構造を明らかにする図面及び当該荷重に対して構造耐力上安全であることを証明する書類を添付してください。
　5　「保管する目的」の欄は、いずれか該当するものを囲んでください。
　　また、中間処理のための保管を行う場合は、処理施設の種類及び能力を明らかにする書類を添付してください。
　6　「処分の形態」の欄は、いずれか該当するものを囲んでください。