第10号様式(第13条関係)
(表)
産業廃棄物税徴収猶予申請書	

　年　月　日提出

　京都府知事　　　　様	特別徴収義務者	登録番号	　	
		住所(所在地)	電話番号　　　　　　　	
		氏名(名称)	　	
最終処分場	所在地	電話番号　　　　　　　	
	名称	　	
徴収猶予を受けようとする税額	円	徴収猶予を受けようとする期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで
日間	徴収猶予を承認しない理由　※	
申告税額	円	納期限	　　年　　月　　日	　	
申告税額の納入額	円	納入予定年月日	　　年　　月　　日		
徴収猶予を受けようとする理由	　		
担保の提供年月日	提供する担保の種類及び状況		
	種類	所在地及び保管場所	価格	保証人の住所	保証人の氏名	備考		
　	　	　	　	　	　	　		
担保の提供の免除の有無及びその理由　※	　		
備考	　		
注　1　この申請書には、徴収猶予を必要とする理由を証する種類を添付してください。
　　2　※印欄は、記入しないでください。
(裏)
徴収猶予申請明細書(　年　月　日から　年　月　日までの期間分)
月日	産業廃棄物を最終処分場に搬入した者	搬入された産業廃棄物の重量　　(トン)	左のうち納期限までに受け取ることができなかった税額に係る重量　　　(トン)	徴収猶予を受けようとする税額
(円)	
	住所
(所在地)	氏名
(名称)				
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	
注　産業廃棄物の重量に0.001トン未満の端数があるときは、切り捨ててください。