第3号様式(第3条関係)
通所承認申請書
年月日
京都府精神保健福祉総合センター所長様
氏名　　　　　　　　　　　
京都府精神保健福祉総合センター条例施行規則第3条第1項の規定により、下記のとおり、通所の承認を申請します。
記
申請者	氏名	　	男・女	生年月日	年月日	職業	　	
	住所	　	電話番号	　	
保証人	氏名	　	申請者との続柄	　	勤務先	　	
	住所	　	電話番号	　	
通院医療機関	病院名	　	主治医氏名	　	
保険区分	　	自立支援医療(精神通院医療)の利用	有・無	
備考