別記第1号様式(第4条関係)
墓地等経営許可申請書

年　　月　　日
京都府知事　　　　　　様
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号
　墓地・納骨堂・火葬場を下記のとおり経営したいので、墓地、埋葬等に関する法律第10条第1項の規定により申請します。

記

名称	　	
所在地	　	
施設の種類	墓地	納骨堂	火葬場	
区域・敷地・構造等	区域面積　　　　㎡
区画数	敷地面積　　　　㎡
建物面積　　　　㎡
構造
納骨数	敷地面積　　　　㎡
建物面積　　　　㎡
構造
炉数
使用燃料	
管理者	住所	　	
	氏名	　	
境界明示の方法	　	
宗教別墓地区画	有　　　　　　　　　　無	
申請地	付近の状況	　	
	所有者	　	
	地目	　	
	他法令との関係	有	許認可事項	許認可年月日	無	
			　	　年　月　日		
工事完了予定年月日