第2号様式(第5条関係)
墓地等変更許可申請書

年　　月　　日

京都府知事　　　　　　　　様

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　
電話番号

墓地・納骨堂・火葬場を下記のとおり区域変更(施設変更)したいので、墓地、埋葬等に関する法律第10条第2項の規定により申請します。

記

名称	　	
所在地	　	
施設の種類	墓地	納骨堂	火葬場	
経営許可年月日及び番号	　	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
申請地	付近の状況	　	
	所有者	　	
	地目	　	
	他法令との関係	有	許認可事項	許認可年月日	無	
			　	　　年　月　日		
管理者の住所・氏名(拡張)	　	
変更(工事完了)予定年月日