第3号様式(第6条関係)
墓地等廃止許可申請書

年　　月　　日

京都府知事　　　　　　様

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号

墓地・納骨堂・火葬場を下記のとおり廃止したいので、墓地、埋葬等に関する法律第10条第2項の規定により申請します。

記

名称	　	
所在地	　	
施設の種類	墓地	納骨堂	火葬場	
区域・敷地・構造等	区域面積　　　㎡
区画数	敷地面積　　　　㎡
建物面積　　　　㎡
構造
納骨数	敷地面積　　　　㎡
建物面積　　　　㎡
構造
炉数
使用燃料	
経営許可年月日及び番号	　	
付近の状況等	　	
代替施設の名称・所在地	　	
跡地利用	　	
廃止予定年月日