第11号様式(第14条関係)
産業廃棄物税	還付
納入義務の免除	申請書	

　年　月　日提出

　京都府知事　　　　様	特別徴収義務者	登録番号	　	
		住所(所在地)	電話番号　　　　　　　	
		氏名(名称)	　	
最終処分場	所在地	電話番号　　　　　　　	
	名称	　	
年度	　	月別	　	還付
納入義務の免除	申請金額	円	
申請金額算定の基礎	産業廃棄物の最終処分料金　　　　　　　　　①	円	徴収金の納入状況	
	①のうち受け取ることができなくなった金額	円	徴収金の総額	円	
	①に対応する産業廃棄物の搬入量　　　　　　②	トン	既に納入した金額(納入年月日)	円
(　　　年　月　日)	
	②に対応する税額
(②×1,000円／トン)③	円	差引	円	
	③のうち受け取ることができなくなった税額	円	添付書類	　	
	既に受け取った税額のうち亡失した税額	円			
申請理由	　	
注　この申請書には、売掛金の明細書その他還付(納入義務の免除)を必要とする理由を証する書類を添付してください。