第14号様式(第17条関係)

産業廃棄物税の納税者に係る届出書

　　年　　月　　日　

　京都府知事　　　　様

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　

　京都府産業廃棄物税条例第15条第1項の規定により、産業廃棄物税の納税者としての事項について届け出ます。	
最終処分場の概要	所在地	電話番号　　　　　　　	
	名称	　	
	事業開始年月日	　	
	許可年月日	　　年　　月　　日　	許可番号	　	
	処理する産業廃棄物の種類	　	
	重量計の有無	有　　・　　無	
中間処理施設の有無	有　　・　　無	中間処理施設の種類	　	
備考	　	
注　1　「中間処理施設の種類」の欄には、脱水施設、焼却施設、中和施設等の種別を記入してください。
　　2　産業廃棄物処分業許可証の写し、最終処分場付近の見取図及び敷地内の配置図を添付してください。