第17号様式(第20条関係)

納税管理人申告書

　　年　　月　　日　

　京都府知事　　　　様

特別徴収義務者又は納税者　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　

　産業廃棄物税に係る納税に関する一切の事項を処理させるため、次の者を納税管理人に定めましたので、京都府産業廃棄物税条例第17条第1項の規定により申告します。	
納税管理人	住所(所在地)	　	電話番号	　	
	氏名(名称)	　	

　上記納税管理人に就任することを承諾しました。

　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　
(名称)